Fiche santé - camp de jour 2024
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Sur quel site de camp est-ce que l'enfant est inscrit ? *
Required
Nom de l'enfant *
Nom et prénom de la personne à rejoindre en cas d'urgence (autre que le parent) : *

Quel est son lien avec l'enfant ?

 *
Téléphone
 *
Numéro d'assurance maladie

L’enfant est-il connu pour l’une des conditions suivantes :

 *
Required
L'enfant a-t-il des allergies?
 *
Required
Si autre, spécifiez

L'enfant utilise un auto-injecteur d'épinéphrine?

 *

L’enfant sait reconnaître lui-même ses allergènes ?

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L'enfant prend des médicaments durant les activités?

 *
J’autorise mon enfant à se baigner
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J'autorise mon enfant à quitter par lui-même à la fin des activités

 *

Noms des personnes autorisées à venir chercher l’enfant à la fin des activités

J'autorise le personnel à appliquer de la crème solaire à mon enfant.

 *

J'autorise l’arrondissement d’Anjou à communiquer avec moi par courriel :

 *

J’autorise l’arrondissement d’Anjou à prendre des photos et (ou) des vidéos au cours des activités de mon enfant, je l’autorise à se servir de ce matériel en tout ou en partie à des fins promotionnelles. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété de l’arrondissement.

 *
Si votre enfant a une condition de santé qui pourrait nuire à la pratique de l'activité physique, veuillez consulter un professionnel de la santé. *
Required

Engagements et autorisations parentales

 *
Oui
Si des modifications concernant l’état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant les activités, je m’engage à transmettre cette information à l’arrondissement d’Anjou.
J’autorise le personnel de l’arrondissement à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si le personnel le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier.
Je m’engage à collaborer avec l’arrondissement d’Anjou si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités.
J'atteste l'exactitude des renseignements fournis.
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